Guia Clinica Accidente Cerebrovascular (ACV)
5 Puntos Clave
- 1Ventana para trombolisis EV con alteplasa: 4.5 horas desde inicio de sintomas
- 2TAC de cerebro sin contraste urgente para diferenciar ACV isquemico vs hemorragico
- 3Escala NIHSS para cuantificar severidad neurologica
- 4NO bajar PA en fase aguda a menos que >220/120 (isquemico) o >180/110 (hemorragico)
- 5Inicio precoz de rehabilitacion (primeras 24-48 horas si estable)
Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Consulte siempre las guias oficiales del MINSAL para la toma de decisiones clinicas.
Definicion
El accidente cerebrovascular (ACV) es un deficit neurologico focal de inicio subito causado por una alteracion vascular cerebral. Se clasifica en ACV isquemico (85% de los casos) y ACV hemorragico (15%). El ACV isquemico puede ser trombotico, embolico o lacunar. La guia GES cubre el manejo del ACV isquemico y hemorragico en fase aguda y la rehabilitacion posterior.
El ataque isquemico transitorio (AIT) es un deficit neurologico focal que resuelve completamente en menos de 24 horas (habitualmente <1 hora) sin evidencia de infarto en neuroimagen. El AIT es una emergencia neurologica por su alto riesgo de ACV establecido en los dias siguientes (escala ABCD2).
Epidemiologia en Chile
El ACV es la principal causa de discapacidad adquirida en adultos y la segunda causa de muerte en Chile (despues de las enfermedades isquemicas del corazon). La tasa de mortalidad por ACV en Chile es de aproximadamente 50 por 100.000 habitantes, una de las mas altas de Latinoamerica.
La incidencia se estima en 130 por 100.000 habitantes/ano, con un aumento significativo en mayores de 65 anos. Los factores de riesgo mas relevantes en la poblacion chilena son HTA (presente en >70% de los ACV), fibrilacion auricular (causa del 20-25% de los ACV isquemicos), diabetes, tabaquismo y dislipidemia. La implementacion del GES ha mejorado el acceso a trombolisis, pero aun se estima que menos del 10% de los candidatos elegibles la reciben.
Criterios Diagnosticos
| Criterio | Detalle |
|---|---|
| Clinica | Deficit neurologico focal de inicio subito: hemiparesia, afasia, hemianopsia, disartria, vertigo, ataxia |
| TAC cerebro sin contraste | Urgente (<25 min desde llegada). Normal en ACV isquemico precoz. Hiperdensidad en hemorragico. |
| Escala NIHSS | 0-5: leve; 6-14: moderado; 15-24: severo; >=25: muy severo |
| AngioTAC/AngioRM | Identificar oclusion de gran vaso para trombectomia mecanica |
| ECG + ecocardiograma | Buscar fuente embolica cardiaca (FA, trombo intracavitario, valvulopatia) |
Tratamiento
| Farmaco | Dosis | Duracion | Notas |
|---|---|---|---|
| Alteplasa (rtPA) | 0.9 mg/kg EV (max 90 mg), 10% en bolo, resto en 60 min | Dosis unica | Trombolisis EV: ventana 4.5h. CI: ACV previo en 3 meses, cirugia mayor 14 dias, plaquetas <100.000, INR >1.7. |
| Aspirina | 160-325 mg/dia | Indefinido | Iniciar a las 24h post-trombolisis o inmediatamente si no se tromboliza. Prevencion secundaria. |
| Atorvastatina | 40-80 mg/dia | Indefinido | Estatina de alta intensidad para prevencion secundaria, independiente de LDL basal. |
| Anticoagulacion (TACO) | Acenocumarol o warfarina (INR 2-3) | Indefinido | Si FA como causa del ACV. Iniciar post fase aguda (generalmente 2-14 dias segun tamano del infarto). |
| Labetalol/Nicardipino EV | Segun protocolo | Fase aguda | Solo si PA >220/120 (isquemico sin trombolisis). Si trombolisis: mantener PA <185/110. |
Criterios de Derivacion
- Todo paciente con deficit neurologico focal agudo debe activar codigo ACV
- Derivacion urgente a centro con capacidad de trombolisis (idealmente unidad de ACV)
- Oclusion de gran vaso: derivar a centro con neurointervencionismo para trombectomia (ventana hasta 24h en pacientes seleccionados)
- ACV hemorragico extenso o con deterioro neurologico: derivar a neurocirugia
- AIT de alto riesgo (ABCD2 >=4): estudio urgente y hospitalizacion
Perlas EUNACOM
La trombolisis EV con alteplasa tiene ventana de 4.5 HORAS. La trombectomia mecanica extiende la ventana hasta 6-24 horas en oclusiones de gran vaso con tejido rescatable (penumbra isquemica en neuroimagen avanzada).
NO bajar la presion arterial en la fase aguda del ACV isquemico a menos que sea >220/120 mmHg. La hipotension es mas peligrosa que la hipertension en este contexto.
La fibrilacion auricular es la causa mas frecuente de ACV embolico. Todo paciente con ACV debe tener al menos ECG de 12 derivaciones y considerar Holter de 24h o monitor prolongado.
La clinica del ACV depende del territorio vascular: arteria cerebral media (hemiparesia faciobraquiocrural + afasia si dominante), cerebral anterior (paresia crural), cerebral posterior (hemianopsia), basilar (coma, cuadriparesia).
La escala de Cincinnati es util en el prehospitalario: asimetria facial, caida de brazo, alteracion del habla. Cualquier signo positivo tiene sensibilidad >70% para ACV.
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Recursos Complementarios
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- Farmacologia EUNACOM -- Farmacologia detallada por especialidad
- Casos Clinicos EUNACOM -- Banco de casos clinicos por patologia
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